中 国 公 民 因 私 出 国(境)申 请 表

身 份 证 号 码*
姓*
名* 曾用名
拼音姓*
拼音名* 性别* 民族*
出生日期*
出生地* 婚姻状况*
政治面貌*
文化程度* 联系电话*
户口所在地*
所属派出所*
本人身份*
  国家工作人员国有大中型企业中层以上管理人员金融、保险系统人员
  国有控股、参股企业中的国有股权代表军人其他人员
服务处所
职务职称
服务处所地址
联系电话
前往国家*
属第( )次申请因私出国(境) *
出国事由*
  
  
申请
证件
种类
类别*
  普通护照首次申请
  
   普通护照变更加注类别:(
   普通护照变更加注内容:(
   普通护照换发、不发原因:(
原护照号码*: 签发地*: 有效期至*





称谓 姓名 年龄 工作单位、职务 家庭住址
配偶
父亲
母亲




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取证方式*
邮寄地址
    收件人姓名   邮政编码    联系电话
     
自设密码*
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